Auteur : croixmarinenormandie

Equipe APPUI, le travail de liaison, Pontorson, juin 2011

PONTORSON : juin 2011

Rencontre sur le thème : le travail de liaison

L’APPUI (SAAD, SAVS, SAMSAH) : une fabrique du lien pour les personnes psychotiques

Equipe de l’APPUI, foyer Léone RICHET, CAEN

L’APPUI : une fabrique du lien pour personnes psychotiques

Cette intervention polyphonique 4 quatre voix a été présentée le 16 Juin 2011 à une journée régionale Croix-Marine à Pontorson, sur le thème du Travail de liaison en psychiatrie. Si l’équipe de l’APPUI n’est pas une équipe de psychiatrie de liaison au sens premier du terme, la question du lien et des liaisons nous semble être au cœur de notre travail. Aussi avons-nous tenté de rendre compte de nos pratiques, de notre clinique, notamment dans sa dimension institutionnelle. Ce texte, tant dans sa forme que dans son contenu, vise un travail d’équipe, collectif et transdisciplinaire. A noter que le service l’APPUI a ouvert ses portes récemment, c’était donc la première fois que nous nous essayions à parler de ce que l’on fait. Ce travail d’élaboration nous a permis de nous mettre au travail, de marquer un temps d’arrêt, de réfléchir ensemble à ce que « nous foutions là » !
Yann LARUE, éducateur spécialisé : Le service l’APPUI du Foyer Léone Richet a ouvert ses portes en novembre 2009. Il s’est greffé au Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) qui existe depuis 1975. Ce jeune service est dédié à l’accompagnement dans la cité de personnes souffrant de handicap psychique par maladies psychotiques.
Antérieurement, un service expérimental de maintien à domicile spécialisé a fonctionné durant une dizaine d’années au cours desquelles les membres de cette équipe ont pu observer des besoins spécifiques non-satisfaits, nécessitant des réponses en termes d’accompagnement social et médical. Ce service s’appuyait sur l’observation clinique qu’il ne suffit pas d’installer une personne psychotique, même stabilisée, en appartement, pour que cela « tienne ».
Riche de cette expérience et en réponse à ces besoins, est né le service L’APPUI qui s’organise en 3 unités complémentaires, autour d’un lieu unique.
• Un SAAD (Service d’Aide et d’Accompagnement à Domicile), pour 65 bénéficiaires, qui consiste en un soutien dans les tâches de la vie quotidienne. Sept auxiliaires de vie sociale et une TISF (Technicienne de l’Intervention Sociale et Familiale) interviennent directement au logement des personnes.
• Un SAVS (Service d’Accompagnement à la vie sociale) pour 20 bénéficiaires, constitué de deux éducateurs spécialisés, qui a pour vocation de maintenir ou de développer l’inclusion des personnes dans la cité. Un accompagnement adapté est proposé favorisant le maintien ou la restauration de leurs liens familiaux, sociaux, professionnels et facilitant tant l’accès aux soins qu’à l’ensemble des services offerts par la collectivité.
• Un SAMSAH (Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés) qui assure des soins médicaux, notamment psychiatriques, et des accompagnements sociaux, pour 15 bénéficiaires. Le SAMSAH, prend en charge des adultes nécessitant des soins réguliers et coordonnés ainsi qu’un accompagnement psychiatrique et psychologique en milieu ouvert. L’équipe se compose d’une aide-soignante, d’une Aide Médico-Psychologique, d’un infirmier, des deux éducateurs qui interviennent aussi sur le SAVS, d’une psychologue et d’une psychiatre. La secrétaire assure aussi une fonction d’accueil fondamentale.
La chef de service organise, articule et coordonne le fonctionnement du service dans la globalité de ces trois unités. Sa fonction est également intégrée au travail clinique (réunions, entretiens pour reposer le cadre avec les bénéficiaires, groupes de parole).
Enfin, le responsable administratif et financier et le médecin psychiatre directeur ne manquent pas de s’impliquer et de soutenir le travail clinique.
Le service est né et se construit dans le contexte actuel qui, à l’image des dernières grandes lois du secteur médico-social (2002-2, février 2005), valorise les accompagnements individualisés et l’ouverture vers l’extérieur, avec en fond une tendance à l’homogénéisation des méthodes de travail et une dynamique de réduction des coûts. Ce service se situe dans une double dimension, parfois paradoxale, car il associe des accompagnements individualisés à domicile tout en liant un travail collectif et institutionnel qui s’appuie sur une expérience et des hypothèses de travail, tel que le transfert et le travail clinique.
Alexandra VETILLARD, psychologue : Nous interroger sur la psychiatrie de liaison nous a amené à réfléchir sur ce qui résonne entre le corps, le soma et la psyché. Il existe des douleurs, des souffrances psychiques qui s’expriment par et dans le corps, ce corps morcelé dans la psychose. En effet la question du corps demeure centrale lorsque l’on accompagne des personnes psychotiques. Il nous semble que cette dimension est d’autant plus soulevée quand on intervient au plus près de leur intime à savoir leur domicile. Souvent les murs même du domicile peuvent apparaître comme des projections du corps. Aussi ces murs peuvent-ils devenir ou s’apparenter à une forme d’enveloppe corporelle. On comprend dès lors combien il peut être difficile mais fondamental d’intervenir à domicile dans une dynamique de soutien de la vie quotidienne, cette vie quotidienne qui souvent « ne va pas de soi » pour des personnes souffrant de psychose. En ce sens, dans le quotidien, l’APPUI participe à reconstruire le monde, à poser des repères jour après jour, pour et avec les bénéficiaires.
Ce travail au quotidien nécessite l’établissement d’un lien suffisamment sécure avec eux. Nous mesurons combien ces liens peuvent être difficiles à établir, mettent du temps à se tisser, demeurent fragiles.
Stella JEFFROTIN, Technicienne de l’Intervention Sociale et Familiale : Les interventions au domicile se font au rythme de la personne. Il est important de prendre en considération ses besoins, ses envies, ses habitudes. Un temps d’observation, d’échange et d’écoute est indispensable pour créer un lien. La valorisation et la mise en avant des compétences sont des outils qui permettent un travail en commun. Un lien de confiance s’établit entre le professionnel et le bénéficiaire. Comme les interventions se situent chaque semaine le même jour, à la même heure, elles deviennent alors un repère dans le temps, dans leur quotidien. La personne se sent soutenue et rassurée.
Par exemple avec une bénéficiaire, Madame D., que j’accompagne depuis près de deux ans, il était important de mettre en avant ses compétences culinaires puisque les interventions sont surtout basées sur l’alimentation (besoin primaire, très en lien avec la question du corps, dimension maternante également). Cette dame s’implique dans le travail avec moi, de la conception de la liste de courses jusqu’à la préparation de ses repas. Pour cela il a fallu la valoriser, lui redonner confiance d’autant plus qu’une personne de son entourage, très présente voire intrusive (caractère pathologique de la relation), l’infantilise beaucoup.
Ce travail en commun a permis à Madame D. de réinvestir sa cuisine (espace très important pour elle) et en même temps d’avoir une meilleure hygiène de vie. Le fait d’intervenir trois fois par semaine facilite également la mise en relation avec mes collègues du SAVS et du SAMSAH. Je sers de lien entre le service et la personne, lui rappelle ses rendez-vous, la rassure et l’invite à s’investir pleinement en communiquant ses difficultés à mes collègues qui la sollicitent.
Au début de l’intervention du service auprès de Madame D., il nous semblait que cette dernière avait peu de demandes, hormis l’intervention à domicile dans l’idée de soutenir son quotidien. Elle se plaignait essentiellement de douleurs somatiques mais les nombreuses consultations et investigations médicales ne menaient à rien, ne permettaient pas de la soulager. Madame D. « fait des crises » comme elle dit, j’ai pu assister à ces crises en accompagnant Madame D. aux courses, c’était très particulier. Aussi en ai-je échangé avec mes collègues qui entendaient la dimension psychique de ces troubles.
Madame D. avait du mal à repérer notre service. Quand elle s’y rendait, elle apparaissait complètement perdue. Elle ne reconnaissait pas mes collègues dans leur fonction. A son domicile, elle semblait avoir plus de repères ; ça prenait sens pour elle, ça s’inscrivait dans son paysage, dans son monde bien à elle.
C’est grâce aux observations faites à domicile (tantôt appartement encombré, tantôt non, présence de jouets, d’ordonnances de S.O.S. médecin, papier peint décollé…) au plus près de son quotidien que le lien a pu se renforcer avec moi et s’ouvrir aux autres collègues. L’équipe a pris appui sur ce lien pour tisser d’autres liens avec Madame D. Nous pouvions dès lors en réunion d’équipe construire un dispositif de travail adapté, favorisant la rencontre avec Madame D. et entendre ses possibles demandes à notre égard (même non explicites, dans une logique abductive).
C’est ainsi que progressivement nous avons pu envisager des entretiens avec la psychologue et l’éducatrice du service, entretiens au domicile de Madame D. afin que celle-ci puisse évoquer ses crises d’apparence somatique qui la font tant souffrir. En effet, nous faisions l’hypothèse que ses crises étaient la traduction d’une angoisse de morcellement sur laquelle Madame D. ne pouvait mettre aucun sens.
Pour que ces entretiens prennent sens, il fallait que j’en parle avec Madame D. régulièrement durant mes interventions.
Quand Madame D. va moins bien, c’est tout ce réseau de liens (et ses ramifications) qui se resserre afin que Madame D. se sente accueillie dans sa souffrance, contenue dans ses angoisses. Nous construisons des hypothèses, des éléments de compréhension, de mise en sens, en partageant nos ressentis, nos vécus, nos moments passés avec elle, chacun dans nos fonctions à nos places respectives.
Nous avons été frappés de constater combien Madame D. avait pu se saisir de l’espace psychologique proposé à domicile. Elle parvient à y parler de son histoire, de ses angoisses, de sa famille, de ses douleurs, de ses cauchemars. Certes sa parole demeure souvent confuse, sautant du coq à l’âne, mélangeant les espaces et le temps. Mais grâce au travail de mise en lien en équipe, nous entendons ces maux/mots autrement et réussissons à trouver des solutions, à avancer avec elle.
Par exemple, nous avons pu comprendre combien il était fondamental de soutenir Madame D. dans son lien à sa fille, elle-même mère. Aussi, avec l’autorisation de Madame D., nous nous sommes mis en lien avec sa fille et avons accompagné Madame D. lui rendre visite après quelques mois de rupture suite à des incompréhensions, des ratés, liés aux souffrances inhérentes à l’histoire familiale de ces femmes, Madame D. ayant décompensé à la naissance de son deuxième enfant. Cette rencontre, au cœur de la famille de Madame D. nous a également permis de comprendre un peu mieux le parcours de Madame D. favorisant la mise en sens des symptômes.
Alexandra VETILLARD, psychologue. : Il faut du temps pour faire du lien, ça passe souvent par des petits riens comme diraient nos collègues de Landerneau : un café, un sourire, un regard, un coup de fil…Aussi est-il important de tenir compte de la temporalité des bénéficiaires qui peut être différente de notre temporalité institutionnelle. Ces décalages peuvent mettre à mal le travail, notamment quand nous tentons de tisser des liens avec l’extérieur, cet extérieur qui s’avère souvent persécutant, menaçant, inquiétant pour les bénéficiaires.
Il arrive régulièrement que nous soyons amenés à accompagner les bénéficiaires rencontrer des médecins en libéral : cardiologue, dentiste, gynécologue, médecin généraliste, mais bien souvent il y a beaucoup de « ratés » avant que le rendez-vous puisse avoir lieu. Aussi est-il absolument indispensable que nous puissions construire un réseau de partenaires, ici médicaux, qui puissent entendre la problématique spécifique de ces patients. Il nous semble que ce travail de réseau favorise leur accueil afin qu’ils soient suivis sur le plan somatique. A noter que ce suivi peut s’avérer inquiétant et génère, voire réactive, de fortes angoisses.
Yann LARUE, éducateur. : Nous avons rencontré cette femme d’une quarantaine d’années, psychotique à la même époque où le service ouvrait ses portes. Elle était alors en soins pour un cancer du sein. Auparavant suivie par le foyer d’accueil médicalisé du foyer Léone Richet, nous apprenions que la relation thérapeutique avec elle avait pu être complexe. Elle vivait la présence des éducateurs comme persécutante. Riche de ce travail d’accompagnement mené et grâce à un travail de passage de relais entre les deux services, la voie a pu s’ouvrir pour qu’un nouvel accompagnement puisse démarrer. Cet arrière-pays a permis que l’APPUI prenne place dans le contexte de maladie somatique de l’époque.
Nous notions qu’au fur et à mesure des rendez vous médicaux, elle semblait s’approprier son corps d’une façon nouvelle. Cela pouvait s’observer dans l’attention qu’elle portait à sa tenue. Nous remarquions également qu’elle avait une aisance à discuter des évolutions de son corps qui subissait des changements dus à la chimiothérapie. Elle a fait la demande d’être accompagnée par l’infirmier du service pour ces rendez vous avec le cancérologue entre les séances. Ce temps partagé lui a permis d’entrer en relation avec lui, et de verbaliser des craintes quant aux conséquences possibles sur son corps, sur sa vie mais elle a aussi saisi cette occasion, de manière étonnante, pour partager ses questionnements sur son apparence et sur le regard que les autres portent sur elle. Interrogations nouvelles pour cette personne qui ne semblait pas vraiment habiter son corps jusque là.
Des échanges entre le cancérologue et notre équipe ont permis, avec l’accord de la personne concernée, d’aménager le contexte des soins et de rechercher une complémentarité entre nos services. Nous ‘pouvions ainsi avoir un rôle d’information lorsque celle-ci souhaitait éclaircir quelques points un peu confus pour elle, liés á sa maladie et à son traitement notamment, et le cancérologue avait la possibilité de s’appuyer sur notre accompagnement.
De cet accompagnement s’est dégagée l’idée de poursuivre le travail autour d’un atelier esthétique. Durant ces temps, en compagnie de Béatrice et Amélie, AMP et Aide-soignante a l’APPUI, ainsi qu’en présence d’éducatrices du Foyer d’Accueil Médicalisé, elle a pu échanger sur les façons de prendre soin d’elle, sur le maquillage en lien avec la perte de ses cils, sourcils et cheveux notamment.
Cette période de l’accompagnement, alors que notre service n’était ouvert que depuis quelques mois a été révélatrice. Révélatrice de l’importance du travail de liaison avec le cancérologue ainsi qu’avec l’équipe du Foyer d’Accueil Médicalisé.
Alexandra VETILLARD, psychologue : Ces accompagnements nous permettent aussi de nous confronter à ce que vivent les bénéficiaires au quotidien dans l’espace social : les regards auxquels ils sont soumis dans le bus, à la caisse d’un supermarché lorsqu’ils tendent un bon délivré par un service de tutelle, à la pharmacie quand ils viennent chercher un lourd traitement psychotrope (et que le pharmacien ose à peine les regarder, s’adresse à nous au lieu de s’adresser à la personne concernée par le traitement).
Il nous semble qu’au fil du temps les regards changent, évoluent. Il faut s’armer de patience et de diplomatie. Nous avons aussi parfois de bonnes surprises en constatant que les personnes ont fabriqué leur propre réseau avec le voisinage ou les commerçants du quartier.
Il faut dire que nous-mêmes sommes confrontés à ces difficultés à l’intérieur du service notamment quand nous accueillons de nouveaux bénéficiaires. Il faut du temps pour que ces derniers rencontrent les différents membres de l’équipe, s’approprient l’espace, formulent des demandes qui prennent sens pour eux.
La question de la demande est fondamentale, toujours première mais sa formulation peut être complexe, déformée, entravée par les mécanismes psychopathologiques : ambivalence, angoisses, peurs…
La demande d’intervention de notre service est bien souvent portée par d’autres que les bénéficiaires eux-mêmes : hôpital, I.M.Pro, médecin psychiatre libéral, C.H.R.S., les associations tutélaires voire les parents.
A noter que nous avons pris du temps pour travailler les changements de service pour les bénéficiaires. En effet, pour nombreux d’entre eux, l’arrivée à l’APPUI signifiait qu’ils allaient devoir se séparer d’une équipe éducative ou soignante qui les avait accompagnés souvent depuis bien des années. C’est un véritable travail de séparation qui devait se penser, se panser, se ritualiser, à la dimension des liens qui s’étaient tricotés. Ce n’est pas rien de se séparer, ça prend du temps, les soignants ne sont pas des objets interchangeables. On a pu mesurer que ces séparations pouvaient être difficiles pour les bénéficiaires mais aussi pour les soignants. Ces passages, ces relais, ces séparations sont souvent des périodes de travail éprouvantes parce que les liens ça s’éprouve, ça s’inscrit, ça marque. Cela peut raviver des angoisses, répéter, rejouer des scènes parfois traumatiques mais cela peut également permettre des élaborations des réélaborations invitant le bénéficiaire à faire un pas de plus dans son cheminement thérapeutique.
Aussi faut-il du temps, le temps de la rencontre pour qu’une demande émane du bénéficiaire lui-même (demande qui se décale de la notion de besoin et de contrat). A noter que formuler une demande signifie que l’on a besoin d’aide et dés lors que l’on reconnaît à minima les difficultés rencontrées mais aussi que l’on occupe une position de sujet pensant et désirant. Les processus de déni peuvent mettre à mal les demandes. Mais en partageant le quotidien des bénéficiaires, en s’apprivoisant, en étant à leur côté, juste à côté en respectant l’opacité de l’autre, en se risquant à la relation et au transfert, des demandes apparaissent, la figure de l’autre devient moins menaçante. L’APPUI devient alors un terrain d’expérience de la relation tel un espace de jeu au sens de Winnicott, une institution terre d’accueil des transferts.
Tout est prétexte à l’échange. Par exemple la délivrance du traitement au quotidien pour certains bénéficiaires, est un prétexte à échanger sur la pluie et le beau temps, ce que la personne a fait de sa journée, ce qu’elle a mangé, comment elle a dormi, les projets à venir…
On comprend qu’on n’en a jamais fini de la question de la demande. Elle doit être réinterrogée sans cesse tout comme l’analyse des transferts qui circulent au quotidien, cœur de notre travail. Dans cette perspective il est également nécessaire de s’interroger sur les phénomènes de dépendance : jusqu’où doit-on aller dans l’accompagnement des personnes et pourquoi. Cette question est souvent soulevée lors de nos réunions cliniques pluridisciplinaires pluri hebdomadaires. Notre principe de base serait de « faire avec » plus que de « faire pour »… mais parfois ce principe simple est difficile à tenir.
Il faut réfléchir à chaque situation de manière singulière, tenter de construire des hypothèses de travail en lien avec ce que nous donne à voir et à entendre les bénéficiaires à travers les transferts qui s’engagent avec les différents membres de l’équipe (membre comme les membres d’un corps, métaphore des transferts morcelés qui nécessitent un travail de mise en lien, de rassemblement, de réunion de la constellation transférentielle). A noter que la question de la dépendance se pose de manière particulière dans la psychose. En effet la psychose distorse le rapport à l’autre, l’autre n’existe pas, peu, trop…
En se référant au travail de Pierre DELION, on peut dire que les bénéficiaires sont dépendants de l’institution par nécessité. Cela peut paraître paradoxal mais c’est parce que le portage institutionnel existe, que l’institution propose des étayages adaptés que les personnes peuvent s’essayer à une autonomie tant physique que psychique. Selon les bénéficiaires, l’institution adapte la distance à respecter, parfois il suffit au bénéficiaire de savoir qu’on est là pour que ça tienne.
Il s’agit aussi de mettre au travail les représentations que l’on se fait des bénéficiaires, de leur vie, ce ne sont que des représentations partielles, il est essentiel de se rappeler que l’on ne connaît jamais tout sur quelqu’un, il est indispensable de laisser cette part d’imprévu, la place à la surprise, se laisser surprendre par l’autre. La chronicité de la psychose peut parfois entraver cette dimension. Aussi le risque de prendre le pouvoir sur l’autre, de ne pas lui laisser la place d’exister comme sujet est grand. Le piège de la dépendance et de l’indifférenciation se creuse.
Il est constamment nécessaire d’interroger notre rapport à l’autre, comment et où il nous convoque. Par exemple, pourquoi certains bénéficiaires nous mettent sans arrêt dans un état d’inquiétude pour eux ? C’est également le problème de l’urgence qui se pose : faut-il répondre à tout, que faire quand les bénéficiaires nous convoquent dans l’urgence (dimension sidérante de l’urgence, question de la mise en tension, du traitement de l’angoisse, de la capacité à tenir des positions d’embarras) ? Dans l’idée d’urgence nous entendons aussi l’idée que les bénéficiaires ne pourraient se passer de nous. Est-il possible de faire du lien avec quelqu’un qui nous convoque exclusivement dans l’urgence et dans la discontinuité qui lui est inhérente ?
Comment de dégager de l’urgence, de l’effet de sidération qu’elle provoque, du caractère inextricable de cette situation, comme un impossible à penser, à trouver des issues ? Souvent quand il y a urgence, l’angoisse n’est pas loin, elle se caractérise par un sentiment d’abandon, de culpabilité, d’impuissance. Comment faire pour sortir de cette impasse, de cette situation d’embarras ? Dans ces moments-là, notre outil le plus précieux est l’équipe, le collectif, la mise en commun de nos représentations. En effet, tous les membres de l’équipe ne sont pas pris par les situations et les événements de la même manière. Ces différences conjuguées permettent l’élaboration d’hypothèses et la prise de décision ensemble. Bref, on s’en cause, on essaie de retracer le chemin qui nous a amené à cette situation. Parfois, différer suffit à faire cesser le caractère d’urgence, à faire baisser le niveau d’angoisse associé. A d’autres moments, c’est plus difficile, la cohésion d’équipe peut être mise à mal. Chacun, avec sa subjectivité, sa sensibilité, ses transferts peut être amené à défendre des positions : ça s’engueule, ça s’affronte, ça se conflictualise, ça émerge. C’est pourquoi il est indispensable d’être vigilant à prendre soin de l’équipe afin qu’un collectif de travail, qu’un collectif au travail se constitue. Il s’agit ici des liens qui existent, qui se jouent entre ses différents membres. Là aussi il faut du temps, le temps de la rencontre. En effet, le travail en équipe ne va pas de soi…
Entre collègues il faut apprendre à se connaître pour construire un filet institutionnel indispensable à l’élaboration des projets partagés avec les bénéficiaires. Ce filet permet que chacun puisse engager son désir sur le praticable institutionnel, convoquer sa créativité, accueillir les bénéficiaires sur la scène transférentielle. Chacun des membres de l’équipe a son parcours, son histoire, ses expériences, ses références théoriques, sa culture. Il s’agit alors de conjuguer tout cela afin qu’un collectif qui tienne compte de la singularité, du désir, des résistances de chacun des acteurs naisse.
La mise au travail de la notion d’équipe pluridisciplinaire ou transdisciplinaire est largement repérable dans les espaces de réunions cliniques qui permettent d’organiser, d’articuler, de créer, d’ajuster le travail engagé avec les personnes accompagnées. A l’occasion de ces réunions il est indispensable que chacun de sa place se sente autorisé à prendre la parole, à dire ce qu’il pense, ce qu’il vit, ce qui l’interroge. Cela nécessite de questionner les notions de statut, de fonction et de rôle : forme d’analyse institutionnelle, déploiement d’une fonction soignante partagée (d’autant plus qu’à l’APPUI il existe une large hétérogénéité des métiers). Il me semble que ces notions doivent être interrogées au quotidien dans l’institution.
C’est ce que défendent les pionniers de la psychothérapie institutionnelle : on ne peut prétendre soigner des personnes si on ne soigne pas l’institution. L’institution malade ou qui dysfonctionne tend à renforcer l’aliénation psychopathologique des personnes accueillies par une aliénation de type groupale, sociale. Les bénéficiaires sont sensibles à cette dimension, c’est la question des ambiances.
Les bénéficiaires sentent s’ils peuvent déposer leurs angoisses sur la scène institutionnelle, si les soignants sont suffisamment psychiquement disponibles pour les accueillir, si la parole circule. Ils savent aussi parfois se loger dans les moindres incohérences, les désaccords, les dysfonctionnements. Il peut également arriver que la problématique même des bénéficiaires se rejoue au sein de l’équipe. Dans ces moments l’équipe peut être traversée par les effets de la psychose, les pathologies familiales. Les transferts peuvent être massifs, éprouvants privant parfois les soignants d’un morceau de leur psyché.
On ne peut jamais tout pour quelqu’un (lien pathologique d’exclusivité). Le collectif est un outil indispensable dans l’accompagnement de personnes psychotiques. C’est toute l’institution qui est convoquée : de la secrétaire en première ligne de la fonction d’accueil au médecin psychiatre qui reçoit en consultation. En collectif, les transferts sont moins massifs, on se rencontre autrement, ça offre des respirations. Cela vaut tant les soignants que pour les bénéficiaires. Aussi au fil de notre pratique avons-nous vu se construire des espaces, des outils collectifs à l’APPUI : activités collectives avec les bénéficiaires, réunions des bénéficiaires pour organiser ces activités, groupes de parole thérapeutiques (plusieurs soignants autour d’un bénéficiaire), Conseil de l’APPUI…Il faut faire preuve de créativité dans les dispositifs d’accompagnement. La rencontre, le lien, l’accueil… ça ne se « protocolise » pas, ça n’entre pas dans les procédures.
Mettre au premier plan la question des liens permet de rendre notre travail vivant, c’est d’abord l’humain qui est convoqué. Il s’agit aussi de prendre du plaisir à travailler, à créer ensemble. On comprend alors que l’équipe ait besoin de temps pour s’interroger sur sa pratique, ses outils… ce pas de côté indispensable s’opère dans les réunions de fonctionnement, dans les journées d’étude institutionnelles, dans les journées de formation, dans la préparation d’intervention dans le souci de partager et de transmettre comme aujourd’hui… Mettre en récit ce que l’on fait permet de prendre du recul, offre la possibilité de marquer un temps d’arrêt pour repérer là où on en est, bref, savoir ce qu’on fout là comme dirait Jean OURY.
Fanny LAFONTAINE, stagiaire éducatrice spécialisée : Quand je suis arrivée au service en qualité de stagiaire éducatrice, je ne savais que trop peu ce qu’était la maladie psychique. Et je me suis vite aperçue que le peu de représentations que j’en avais étaient faussées. Par exemple, j’imaginais que ces pathologies influençaient les capacités intellectuelles. Je pense à Monsieur C. qui a suivi un cursus universitaire et de plus diplômé bac + 5 ! Je pense aussi à une jeune femme Madame V. avec qui j’ai pu discuter de grands auteurs et de philosophie sans que cela ne soit délirant. C’est en allant à la rencontre de ces personnes, en tissant du lien avec elles que j’ai pu comprendre, apprendre et évoluer.
Ceci étant dit, j’avoue m’être trouvée « ébranlée » par cette prise de conscience. Je me suis rendue compte que j’avais des préjugés sur ces personnes. En m’interrogeant sur mon ressenti, j’ai constaté que l’image du fou « dangereux », du schizophrène « meurtrier », de l’hystérique « possédée », du dépressif « catatoniques » était partout. De plus, j’ai pu comprendre que pour les bénéficiaires du service et dû à leurs psychoses, aller vers l’extérieur était angoissant. L’autre peut être vécu comme menaçant, attaquant.
A de nombreuses reprises lorsque j’accompagnais des bénéficiaires vers l’extérieur, j’ai pris conscience des regards, des moqueries ou de l’ignorance qu’ils vivaient au quotidien. Une fois en accompagnement un jeune homme Monsieur J. à la gendarmerie qui, dans ce contexte et ce lieu était fortement angoissé (son angoisse se traduisant par une logorrhée excessive, des mouvements répétitifs), le gendarme au moment de partir me dit devant lui « Bah, bon courage avec lui !». Ou encore, en accompagnant une jeune femme Madame V. faire ses courses j’ai constaté que les gens détournaient le passage pour l’éviter, fuyaient du regard comme si elle était «contagieuse ». Il suffit d’allumer sa télévision, d’aller au cinéma, de lire la rubrique faits divers pour ce rendre compte que les médias renforce la stigmatisation des personnes psychotiques et influence l’opinion publique. Comment alors tisser du lien avec l’autre quand il nous fait peur ?
J’ai compris que tisser du lien avec les personnes psychotiques en tant que professionnels leurs permet de mieux vivre « la Rencontre » mais aussi de faciliter le contact, d’accompagner l’échange. Le lien ne se forme pas spontanément, nous sommes là pour y contribuer et l’accompagner. En se rencontrant on se découvre, se connait, on n’a moins peur de l’autre. Le lien permet alors de lutter contre l’isolement. Par exemple, lors d’une rencontre avec un professionnel d’un centre socio-culturel pour prendre des infos concernant les activités proposées nous avons vu son regard et son discours changer quand nous lui avons dit que nous accompagnions des personnes psychotiques. Mais en signifiant que nous serons présents et surtout en lui expliquant ce qu’est la maladie mentale, cette personne a été rassurée et l’échange a pu aboutir à quelque chose de positif. Une fois les préjugés tombés, le lien peut se créer. Nous tentons de faire tiers entre « les autres » parfois fuyants et les personnes que l’on accompagne. La peur et la mal connaissance des uns, l’angoisse et les troubles psychiques des autres peuvent alors se rencontrer, se discuter, s’appréhender.
« Les petits riens » du quotidien m’ont permis de rencontrer les bénéficiaires. Autour d’un café, en discutant de choses et d’autres nous avons appris à s’apprivoiser, à se connaitre et se reconnaitre. Lors des ces moments, un lien de confiance s’est établi ce qui m’a permis par la suite de pouvoir intervenir à leur domicile ou dans des entretiens plus formels. Ils m’ont ouvert chacun à leur rythme la porte d’une part de leur intimité, leur histoire de vie, leurs angoisses et leurs doutes. Leurs « bonjour madame » ce sont transformés en « bonjour fanny tu vas bien ? Est ce qu’on peut se voir ? Est ce que je peux te parler ? ».
Le lien se crée petit à petit. Il ne va pas de soi. Aller vers l’autre c’est accepter de se dévoiler, de faire confiance à l’autre. À mon arrivée, j’ai pu observer les membres de l’équipe dans leurs rapports aux bénéficiaires. Chacun avec sa propre façon d’être, ses propres mots ont réussi à tisser des liens d’échange et d’écoute. J’ai à mon tour « expérimenté » et adapté ma pratique. Il m’a fallu accepter l’idée qu’il n’y a pas UNE façon d’entrer en lien. Il faut adapter le temps, le discours, la distance, accepter les transferts parfois négatifs, l’ambivalence, l’inconstance, l’instabilité dus à la psychose.
Grâce aux liens auprès de l’équipe du service et des bénéficiaires, j’ai pu comprendre qu’un lien est un fil invisible qui nous relie à l’autre. Ce lien se tisse avec du temps et se renforce avec de la confiance. Être en lien ce n’est pas « attacher » l’autre à soi et vice versa mais c’est accepter l’autre dans ses forces et ses faiblesses. Il faut du temps pour se comprendre, s’apprivoiser et avancer ensemble. D’ailleurs l’un d’entre eux Monsieur G. m’a dit un jour cette phrase qui illustre bien l’évolution et l’importance du lien : « tu sais, il m’a fallu du temps pour que je t’accepte dans ma bulle. Maintenant je peux te parler de moi sans avoir peur, c’est bon ».

Marc TOULOUSE

Davy BICHET, le travail de liaison, Pontorson, juin 2011

PONTORSON : juin 2011

Rencontre sur le thème : le travail de liaison

Une aire de lien

Mr BICHET, psychologue, CH de PONTORSON et Mme PLANCHAIS, psychologue, FLERS

Une aire de lien

Le thème de cette journée Croix Marine nous a conduit à faire le choix d’intervenir sur ce qui nous semble être au cœur de notre pratique quotidienne en psychiatrie, à savoir: travailler en permanence dans et sur le lien à l’autre. En tant que psychologue nous proposons différents espaces de parole, tant auprès du patient qu’auprès des équipes soignantes, où nous nous efforçons de mettre ces liens au travail.

Lors de cette intervention nous nous appuierons sur un cas clinique afin d’éclairer comment les différentes formes du lien peuvent se trouver enchevêtrées et mises a l’épreuve lorsque l’on partage, au cours d’un entretien, l’expérience délirante d’une personne souffrant de schizophrénie paranoïde.

D’une façon générale le propre de l’activité cérébrale est de faire et de défaire sans cesse des liens neuronaux formant ainsi des réseaux dont la plasticité est l’une des caractéristiques principale. Par analogie, on remarquera que les processus psychiques eux-mêmes reposent sur ce principe général de liaison-déliaison, mais c’est surtout dans la relation à l’Autre que notre psychisme prend toute sa dimension humaine.
En cela l’homme se nourrit de l’homme à partir de « nourritures affectives », fantasmatiques, symboliques et culturelles, autant de nutriments indispensables à la condition humaine.
C’est en ce sens que R. Kaës a insisté sur le fait que « le sujet se construit dans la pluralité des liens et des alliances dans lesquels il se forme, dans les ensembles organisés par des processus et des formations psychiques communes à plusieurs sujets, et dont il est partie constituée et partie constituante ».

Ce travail de liaison psychique, au cours duquel se construit la personnalité, se fait selon lui dans au moins 3 dimensions que sont, l’espace intrapsychique du sujet singulier, l’espace des liens intersubjectifs (lien d’attachement, relation d’objet) et enfin l’espace groupal des liens sociaux (lieu des conventions). A ces trois dimensions nous pouvons faire correspondre la réalité psychique, la réalité intersubjective et la réalité sociale du lien.

Nous partirons du principe que toute réalité humaine, qu’elle soit psychique, affective ou sociale, est le fruit d’une construction implicite dont l’expression pathologique nous permet de mieux comprendre les soubassements. Ainsi, on verra, au travers de l’activité délirante, combien cette réalité, qui n’est jamais fixe mais toujours en construction, peut se retrouver dans l’impasse.

Nous tenterons d’illustrer comment, sur le plan intrapsychique, les liens ténus entre corps et esprit peuvent se distendre, pourquoi la consistance du lien à l’autre dans le cadre de la relation transfert-contre transfert peut être mise à mal dans la psychose et enfin d’en mesurer les conséquences sur le lien social.

Voici comment débute notre entretien avec Roger 57 ans souffrant d’une schizophrénie paranoïde depuis plus de 35 ans et vivant actuellement dans son appartement sous l’égide du placement d’office.

Après s’être salués, nous nous installons face à face.

L’entretien commence de cette façon :

– ROGER : « Je fais comme vous, je mets mes lunettes, le problème, c’est que je n’ai rien mangé ce matin, par contre j’ai bu beaucoup de thé vert parce que le café ça m’excite et quand je viens vous parler je préfère boire du thé vert, mais quand j’ai faim ça me tire sur les yeux, ça vous fait pas ça a vous »
– Moi : « Non, quand j’ai faim je ressens une tension dans mon estomac mais il n’y a pas de répercussion sur mes yeux »

– ROGER : « Si j’ai été schizophrène, c’est parce que j’ai subi des agressions, ça fait partie de la vie, l’homme est agressif, c’est dans sa nature. Quand j’étais jeune, j’ai fait du karaté, ça m’a aliéné, j’en fais plus du tout, ce que je fais maintenant, je contracte tous les doigts de mes mains sauf l’annulaire comme ça et ça fait pleurer mes yeux. Ou alors, je colle mes deux mains comme pour la brasse et ça fait pleurer mes yeux, et ça va mieux. »

Au travers de cet acte mimétique « je fais comme vous… » , on peut noter d’entrée de jeu que la relation à l’autre est vécue sur le mode d’une relation en miroir où l’on pressent une confusion imaginaire entre soi et l’autre faisant de la relation duelle un piége aliénant.

La rencontre avec l’autre suscite un état de tension tant psychique que corporel, fait d’ambivalence et d’agressivité, que Roger cherche à apaiser avec du « thé vert ».

Roger met en place des aménagements afin de refaire des liens entre des sensations corporelles diffuses et l’angoisse générée par l’entretien. Visiblement, Roger n’a pas une image unifiée de son corps, la rencontre avec l’autre éveille une angoisse de dépersonnalisation qui témoigne d’un défaut dans le nouage entre le schéma corporel et l’image du corps. Les liens d’ancrages de l’esprit dans le corps ne sont pas fiables, ils apparaissent relâchés et distendus.
Ici, la clinique rejoint la théorie si on se réfère au stade du miroir comme moment où l’identification formelle à l’image spéculaire permet à l’enfant de circonscrire son psychisme dans les limites de son corps et d’en avoir ainsi une image unifiée. A quoi s’ajoute que c’est aussi dans le regard et la parole de l’Autre qu’il trouvera son identité attestée et corrélativement la capacité de se différencier de l’autre.

Dès lors, on comprend pourquoi il se réfère à moi pour vérifier si je ressens la même chose que lui comme pour la sensation de faim sur laquelle nous pouvons nous accorder.
En revanche, je lui signifie que je ne partage pas le lien incongru de cause à effet qu’il fait entre son estomac (ou encore avec la crispation de ses doigts) et ses yeux.
Nous sommes apparemment ici dans une ébauche d’échange entre deux interlocuteurs différenciés, mais comme on le verra par la suite cela reste furtif car la relation à l’autre est toujours source d’angoisse du fait d’être en permanence marquée du risque de se rompre.

Ainsi pour paraphraser Binswanger, nous pouvons dire que le délire, dans sa tentative de synthèse de sensation et d’intuition, témoigne d’une altération de la conscience unitaire et identitaire du je qui met en péril la capacité d’échange dialectique avec l’autre.

ROGER : « C’qui se passe, c’est que ça fait longtemps que je suis en placement d’office, et je ne sais plus trop pourquoi car je ne suis plus schizophrène maintenant. Mon problème est que je suis persuadé qu’il il y a une caméra chez moi qui m’observe. »
Roger ne s’appartient plus, son corps, sa vie quotidienne est livrée aux autres, son être est réduit à l’être-surveillé. La pulsion scopique se trouve ici désarticulée et devient autonome selon un mécanisme de réification qui transforme l’objet regard en caméra de surveillance.

ROGER : « Je suis gênant pour les hommes politiques et la paix au Proche Orient. D’ailleurs pour tout dire, je pense qu’il y a un micro dans le bureau. »
MOI : « Vous savez, il y a le secret professionnel, moi je suis là en face de vous pour vous écouter, comme je le fais pour toutes les autres personnes que je reçois dans ce bureau. »

ROGER : « Oui, en effet, donc ça ne me regarde pas »

Roger se met au centre de tout et de tous, le délire vient envahir le cadre de l’entretien par l’entremise de la pulsion invoquante qui se chosifie dans le micro. C’est en quoi mon intervention est une tentative d’humaniser notre échange dans une relation intersubjective et de lui renvoyer qu’il est une personne parmi les autres ce qui semble l’apaiser sensiblement. Nous pouvons pressentir lorsqu’il dit « ça ne me regarde pas », un bref moment de répit résultant d’une limite posée à l’inflation délirante.

Bien sûr sa conviction délirante reste entière si bien qu’il revient sur ce qu’il vit chez lui.

ROGER : « Mais chez moi, je suis sûr qu’il y a une caméra et depuis que je sais qu’on m’observe j’ai arrêté de me masturber, au début j’ai arrêté de le faire avec mes mains, ce n’est pas propre alors je faisais du « platventrisme ». Mais c’est de l’exhibitionnisme, de la prostitution, je suis comme un animal de zoo. Maintenant j’ai arrêté complètement et ça va mieux. »
On imagine ici la souffrance insoutenable dans laquelle il s’enferme avec la conviction délirante d’être observé et écouté en permanence, réduisant son « être au monde » a un être- jeté en pâture.
ROGER : « Vous comprenez ce qui se passe, c’est que je vais avoir des ennuis, on va m’arrêter ou m’extrader. »

MOI : « Pourquoi pensez vous ça ? »

ROGER : « Parce que je ne travaille pas depuis des années que je suis schizophrène, je suis assisté, je dérange car je parle seul, ce n’est pas normal. Vous croyez que c’est un symptôme de ma schizophrénie ? »

On perçoit clairement que son horizon de vie, son seul devenir est d’être suspendu à l’imminence d’une catastrophe, en l’occurrence d’être « arrêté et extradé ». Bien sûr, ceci pourrait devenir une réalité et se répéter sous la forme d’une hospitalisation d’office si son délire devenait trop envahissant et que cela représente un danger pour lui-même ou pour autrui comme ce fut le cas il y a quelques années.
Par ailleurs Roger m’expliquera que depuis le numérique il ne regarde plus la télé car dit-il « je m’y voyais comme dans un miroir ». Désormais il n’écoute que la radio, un des rares liens maintenus avec l’extérieur et l’actualité. L’extérieur est toujours menaçant, croiser un simple regard peut devenir problématique. A ce sujet il me confiera par ailleurs que lorsqu’il se promène dans la rue il ne peut s’empêcher de regarder les plaques d’immatriculation des voitures qui ont pour lui une valeur de signification personnelle. Ça lui saute aux yeux, comme il dit « ce sont des chiffres et des lettres, ils font passer des messages comme ça, je me demande comment c’est possible ».
Roger ne parvient pas à prendre de la distance par rapport à l’actualité, il est les immigrés que l’on reconduit à la frontière. Là encore, il n’y plus de distinction entre lui et les autres signe d’une carence fondamentale du processus d’individuation.
Le recours aux gaz lacrymogènes et autre moyens de contention dans les manifestations ou les révoltes sont autant de violences vécues d’une façon indifférenciée au plus profond de son être. D’ailleurs « faire pleurer ses yeux » est à relier aux gaz lacrymogènes, signifiant dont la résonance fait écho à ses origines juives.
Roger tente de trouver une certaine consistance à son être en s’accrochant, telle à une bouée, à l’identité d’une victime livrée à la jouissance des autres.

Enfin Roger me parlera de sa sœur avec qui il entretenait, jusqu’alors, un lien téléphonique quotidien. Or récemment celle-ci a décidé d’espacer les appels.

Je lui ai demandé si c’était sa sœur qui avait pris cette habitude de l’appeler tous les jours il me répondit la chose suivante :
– « oui enfin si le coup de fil tarde je lui téléphone. Mais je là comprends, quand on est schizophrène on dit des choses… enfin on a des problèmes de tact et on se retrouve seul. Mon autre sœur ne veut plus me parler depuis longtemps. J’ai renoncé à vivre avec une femme et à me marier du fait de ma maladie. »

Il y a une incapacité à « être-avec », d’autant plus quand il s’agit d’une femme, à considérer l’autre comme ayant une existence propre avec ses désirs, ses fantasmes, ses idéaux, ses valeurs etc.
La relation à l’autre est toujours torturée et torturante. En effet, un véritable dialogue suppose deux interlocuteurs bien différenciés au sens ou « parler avec » n’est pas « parler à ».

Comme dit Binswanger «la constitution du je, de l’expérience unitaire du monde, est défaillante en raison de la faillite dans la constitution de l’alter ego. »

Les propos délirants de Roger sont hermétiques dans la mesure où ils relèvent plus d’un trouble de la langue que du langage, c’est pourquoi lorsque l’on écoute son délire on se pose souvent la question du qui parle et qu’est-ce qu’il entend ?
Roger ne peut pas se situer dans un tissu de liens socio-affectifs dans lequel il s’emmêle et se perd lui-même, alors il n’a pas d’autre alternative que de s’isoler dans son délire, réduisant sa pensée à une machinerie qui devient, dans la persécution, machination.

Notre tâche est donc de proposer une aire d’accueil et d’écoute pour que toute personne délirante puisse y déposer la souffrance qui le taraude et de maintenir ainsi un minimum de lien et donc d’humanité.
Davy Bichet
Psychologue clinicien
CH de l’estran PONTORSON