Marc SIMONET
Les souvenirs épisodiques ont un rôle fondamental dans la construction de l’identité individuelle dont ils constituent une partie : existence d’une interconnexion entre personnalité et souvenirs (conscience auto Histoire de la psychoéducation
Pourquoi est-ce si difficile de construire des programmes adaptés et attrayants ?
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PLAN
1. Histoire des idées, comment sont perçues les T.C.C. psychoéducation et T.C.C Evolution dans la connaissance des troubles neuropsychologiques sous tendant les troubles schizophréniques.
2. Efficacité de la psychoéducation pour les familles
3. Efficacité de la psychoéducation pour les patients
4. Limites liées aux difficultés neurocognitives
5. Compliance médicamenteuse et schizophrénie
6. Problèmes liés à l’insight et à l’anosognosie
7. Comment faire face à cela.
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LA PSYCHOEDUCATION ET LES TCC
Cette technique est née dans des contextes de recherche, d’évaluation et de volonté de construire des outils standardisés, pouvant être facilement diffusés.
Les « comportementalistes » n’ont jamais cherché à théoriser la psychose, ils ont juste cherché à :
– Diminuer les difficultés des personnes avec leurs symptômes positifs ou négatifs
– A les entraîner pour qu’ils acquièrent des comportements sociaux qui leurs manquent (un cpt utile va remplacer un cpt malade).
– Les aider à apprendre des connaissances sur leur trouble, leur traitement (médicamenteux et psychologique).
Les T.C.C et les soins aux patients psychotiques
Utilité des techniques de désensibilisation systématique pour les angoisses (relaxation), l’agoraphobie et les phobies sociales.
Utilité de l’entraînement aux habiletés sociales pour pallier aux déficits cognitifs et praxiques.
Utilité d’un apprentissage simple des techniques d’affirmation de soi et d’une bonne communication.
POURQUOI ENSEIGNER LES HABILETES SOCIALES ?
« Les hommes sont des créatures sociales et grégaires qui ont besoin d’interagir pour couvrir leurs besoins émotionnels sociaux et biologiques ».
Les déficits en habiletés sociales aggravent les symptômes.
La présence d’habiletés sociales permet de faire face à la vie sociale avec moins de stress et donc, moins de symptômes.
RP. LIBERMAN LOS ANGELES 1975 / 80
INVENTION DES TECHNIQUES d’E.H.S. : percevoir le problème, imaginer une solution, émettre ou jouer cette solution, si possible en jeu de rôle, avant de la faire dans la réalité, sans présence de soignant. S’entraîner en jeu de rôle à aller faire une démarche, proposer d’aller au cinéma…
INVENTION DES TECHNIQUES DE PSYCHOEDUCATION pour faire face aux problèmes de mémoire, d’attention, d’organisation : EDUC AU TRAITEMENT NEUROLEPTIQUE, EDUC AU CONTROLE des SYMPTÔMES, CONVERSATION, LOISIRS, PSYCHO-EDUC COMPORT. MONOFAMILIALE
LA PSYCHO EDUCATION
Education d’une personne souffrant d’une maladie :
– L’acceptation de la maladie par le patient et/ou ses proches,
– Leur coopération active au traitement et à la réadaptation,
– L’acquisition d’habiletés sociales compensant les déficiences liées au trouble psychiatrique.
– L’éducation et l’information données au patient doivent être nuancées.
– Elles doivent permettre l’acquisition de connaissances nouvelles, mais surtout viser à changer des comportements.
– L’apprentissage souhaité est du type « apprendre à faire du vélo » ou « du ski »
– Et pas d’apprendre à faire du ski en lisant un livre.
– C’est en cela que nous visons à changer les comportements (acquérir un nouveau comportement).
Voir ANNEXES 1 – 2
GROUPES DE PATIENTS ET PSYCHOEDUCATION
La psychoéducation s’appuie sur trois composantes :
– Psychologie liée à l’histoire du patient et à son vécu,
– Pédagogique : apprendre des connaissances,
– Comportementale : le jeu de rôle permet la mise en acte et l’apprentissage durable de nouveaux comportements.
Les modules psycho éducatifs utilisés dans le service :
– Module Education au traitement neuroleptique (le dernier groupe de patient était sous LEPONEX) – Modèle Liberman
– Module Education au contrôle des symptômes (P. Liberman)
– Module Affirmation de Soi (Equipe du secteur de Caen-Nord)
UN MODULE :
Un groupe de 8 participants au maximum
Un animateur et un co-animateur (plusieurs en roulement)
Un manuel de participant
Un manuel de l’animateur
Une cassette vidéo qui accompagne le module
Des tableaux blancs et des schémas
Une caméra vidéo
Un poste de télévision
Durée : 1 heure 2 fois par semaine pendant 3 à 4 mois.
Chaque domaine de compétence comprend 7 activités d’apprentissage
Chaque activité est une technique différente qui vise à faciliter un apprentissage durable.
Introduction orale et présentation du domaine,
Démonstration sur vidéo cassette et séance de questions – réponses,
Jeux de rôles,
Choix des ressources nécessaires pour le domaine,
Situations – Problèmes : abordées en utilisant la technique de résolution de problèmes,
Exercices pratiques,
Travail individuel à domicile.
MODULE EDUCATION AU CONTROLE DES SYMPTOMES
(P. LIBERMAN, traduction CORMIER)
But
Apprendre à reconnaître et à réagir aux signes d’alarmes de rechute
Apprendre à contrôler les symptômes persistants
Eviter l’alcool et les drogues, facteurs de rechute.
Notre module de routine, tous les ans.
LA TECHNIQUE DE RESOLUTION DE PROBLEMES
(en 7 étapes)
1. S’arrêter de réfléchir,
2. Définir le problème (But + obstacle),
3. Lister les solutions possibles, n’en écarter aucune à priori,
4. Considérer les avantages et les inconvénients des différentes solutions choisies,
5. Choisir une ou plusieurs des solutions,
6. Déterminer les ressources nécessaires pour appliquer les solutions,
7. Fixer le jour et passer à l’action.
LE JEU DE ROLE
Cette technique comportementale est l’élément clé du module.
L’animateur et le co-animateur jouent un modèle qui est filmé puis revu en vidéo. Bien sûr le modèle n’est pas parfait.
Chaque patient va ensuite jouet cette situation. Soit il peut d’emblée jouer la scène, soit, par petite touche, par façonnements successifs, on va l’amener à la jouer de façon satisfaisante.
Le groupe visionne l’enregistrement et chacun exprime ce qu’il a aimé dans le jeu de rôle présenté. L’animateur veille à rediriger toute critique ou remarque négative et à créer une ambiance chaleureuse et soutenante.
PLAN DU MODULE :
Domaine de compétence 1 : reconnaître les signes d’alarme d’une rechute et apprendre à les surveiller chaque jour.
Domaine de compétence 2 : réagir aux signes d’alarme, chercher de l’aide auprès des professionnels de la santé et des personnes-ressources qui font partie de leur réseau social lorsque des changements importants d’humeur ou de comportement surviennent.
Domaine de compétence 3 : s’adapter aux symptômes persistants, identifier les symptômes qui persistent malgré un traitement équilibré, contrôler ses symptômes chaque jour et employer des techniques pour y faire face afin de les empêcher de gêner la vie quotidienne.
Domaine de compétence 4 : éviter l’alcool et les drogues, comprendre les dangers que représente pour eux la consommation de drogues illicites et d’alcool et se familiariser avec les techniques de refus (savoir dire « Non »).
EG HOGARTY (1935 – 2006)
master of social work chercheur nimh dept of psychiatry, Pittsburgh
1977 : 4 séances de psychoéducation familiale écrites avec (théra familial) Anderson après les échecs de Leff à prouver la responsabilité de la famille dans l’étiologie de la schizophrénie
Etude de Vaughn et Leff qui montre l’importance de l’émotion exprimée dans les familles comme facteur de rechute ou de PROTECTION.
Donc : ALLIANCE avec la famille, COLLABORATION pas à pas pour réintégrer le malade dans la famille ou la cité, EDUCATION techn. Résol pds, COMMUNICATION.
ANNEXE 3
EG HOGARTY (1935 – 2006)
1986, premières études randomisées sur les rechutes : divise le nombre de rechute par 2.
1991, suppose et démontre l’intérêt d’une forme de psychothérapie centrée sur les projets du patient et la gestion des stress. SUPERIORITE de l’association Personnal thérapy + family psychoéducation.
1998, therapy de relance cognitive, ce programme de REMEDIATION COGNITIVE complet vient renforcer l’efficacité des autres soins.
2006 – 2010 étude randomisée, la CET appliquée pendant 3 ans diminue la perte de la substance grise des malades versus pec habituelle.
ANNEXE 4
Pr BRENNER (Berne) et Coll
ITP – 1995
Thérapies psychologiques intégrées pour les schizophrénies
Traite la neuro-cognition et les cognitions sociales
Le module neuro cognitif de l’Integrated Psychological Therapy
donné 2 fois par semaine (1 heure par séance) pendant 6 mois, montre une différence statistiquement significative (étude randomisée 2010) d’amélioration des tests cognitifs chez les patients (versus sans IPT).
ANNEXE 5
INTEGRATED PSYCHOLOGICAL THERAPY
BRENNER – 1994
Objectifs de l’IPT :
Réinsertion du patient dans sa communauté
6 modules de complexité croissante visant à intégrer les aspects cognitifs, émotionnels et d’interaction sociale
Thérapie de groupe (10 patients) 1 h 30, 2 fois par semaines, durée 6 à 9 mois.
ANNEXES 6 – 7
Module 1 :
différenciation cognitive
Objectifs :
– Stimuler le fonctionnement intellectuel, la mémoire, l’attention…
– Gérer des stimuli complexes
– Appliquer des stratégies logiques de réflexion.
8 exercices abstraits : jeux
Attention, concentration, perception, mémoire, formation et maniement de concepts.
3 types ou « degrés » d’exercice :
– Avec cartes
– Exercices verbaux (+/- abstraits)
– Stratégies de recherche
Degré 1 : exercice avec cartes
Différentes en fonction de critères :
– Forme
– Couleur
– Jour de la semaine
– Nombre (rouge ou noir, 1 ou 2 chiffres)
1. Trier les cartes selon 1 ou 2 critères
2. Enoncer les critères
3. Répéter le tri
4. Correction, vérification
5. (Optionnel) création de critères
ANNEXES 8 – 9 – 10 – 11 – 12
GREEN 2011
la cognition sociale dans la schizophrénie
Les bases neuro cognitives sociales sont distinctes de celles de la neuro-cognition non sociale et liées avec le devenir fonctionnel.
Déficit perceptif émotionnel : EHS
Déficit reconnaissance des signaux sociaux : EHS
Style d’attribution (c’est les autres), erreur de logique, hostilité / lié à la clinique (psychopathologie cognitive.)
Réentraînement des capacités d’interaction sociale et de la théorie de l’esprit : capacités à moduler notre comportement en fonction de ce que nous pensons que l’autre sait sur la situation actuelle).
Nature des troubles cognitifs :
QI
Fonctions exécutives
Troubles attentionnels
Troubles mnésiques
– Construire un plan fondé sur une stratégie auto générée
Planification – stratégie – abstraction – génération de concept Altération
– Maintenir le programme de réponse jusqu’à sa réalisation complète
Maintien du plan d’action Altération
– Aptitude à changer un plan en fonction de la variation des messages environnementaux
Flexibilité mentale Altération
– Sélection de l’information pertinente et inhibition des réponses non pertinentes liées à des stimuli interférents ou distracteurs
Inhibition et attention sélective Altération
Résolution de problèmes :
– Arrêter et réfléchir : reconnaître que je suis devant un problème
– Le définir en termes de but et d’obstacle
– Utiliser un mode de pensée, objectif, rationnel
– Repérer les liens entre les causes et les effets
– Envisager plusieurs solutions (planification – stratégie)
– Analyser les avantages et les inconvénients des différentes solutions
– Choisir la meilleure solution dans la circonstance et une deuxième « de rechange », car souvent ça ne se passe pas comme prévu (planification – stratégie – flexibilité mentale – inhibition).
– Trouver les moyens de l’appliquer (planification)
– Réaliser l’action et vérifier les résultats : ai-je atteint mon but ? Maintien du plan d’action
– Apprendre que l’échec d’un choix, d’une stratégie n’est pas un échec mettant en cause le sujet lui-même
– Semer le doute quant à la validité de ses schémas rigides et inadaptés.
ANNEXE 13
Les systèmes de mémoire
Mémoire de travail : de l’art de faire 2 choses à la fois… ou la capacité à maintenir, ou à transformer, une donnée de façon concomitante à la réalisation d’une autre activité cognitive qui peut être complexe
Mémoire épisodique : mon dernier anniversaire… évènement personnellement vécu dans un contexte temporel et spatial particulier et le plus souvent coloré émotionnellement.
Mémoire sémantique : PARIS est la capitale de… acquisition et rétention des connaissances générales sur le monde / stockage des mots, de leur signification et de leur relations : connaissances lexico-sémantiques.
Mémoire épisodique (Danion 2000)
Hypothèses psychopathologiques :
Sa perturbation empêche le patient d’utiliser le souvenir de son expérience antérieure pour – prendre des décisions adéquates :
– Adapter son comportement à la situation présente
– Eviter la répétition de comportements inadaptés
Difficultés dans la résolution de problème et les interactions sociales
noétique).
Une anomalie de la construction des souvenirs pourrait perturber la représentation que le patient a de son identité personnelle et modifier certains aspects de sa personnalité.
ANNEXE 14
L’INSIGHT :
CONSCIENCE DU TROUBLE
L’insight comprend donc les processus de conscience ou de reconnaissance des symptômes (awareness) ET l’attribution causale.
Parfois les patients ont conscience d’un symptôme, sans l’attribuer à un trouble mental.
L’INSIGHT (LA PRISE DE CONSCIENCE) PEUT ETRE PARTIEL.
5 dimensions :
1. La conscience d’être malade
2. La conscience des différents symptômes
3. La conscience de nécessiter un traitement
4. La conscience des conséquences (en particulier psychosociales)
5. L’attribution causale au trouble mental
Echelle insight Q8 :
1. Pourquoi êtes-vous ici ?
2. Avez-vous l’impression d’être malade ?
3. De quelle maladie souffrez-vous ?
4. A quoi cela est dû ?
5. Souffrez-vous psychiquement ou moralement ?
6. Est-ce que vous êtes handicapé dans votre vie professionnelle, familiale ou sociale ?
7. Que peut-on faire pour vous ?
8. Pensez-vous qu’une guérison est possible ?
Score insight (Q8) :
Score 0 – 2 : non conscience du trouble
Score 3 – 5 : conscience médiocre du trouble
Score 6 – 8 : bonne conscience du trouble
INSIGHT ET SCHIZOPHRENIE
ALTERATION : 50 à 75 % des patients
Relation forte entre le niveau d’insight et l’observance médicamenteuse
Il est donc important d’améliorer le niveau d’insight des patients dans la prise en charge globale de cette pathologie
Utilité de couple cela avec les techniques psycho éducatives.
INSIGHT ET PSYCHO EDUCATION
L’amélioration de l’insight se traduit par une meilleure relation entre la connaissance théorique de la maladie et l’expérience individuelle du patient vis-à-vis de sa maladie.
Par exemple, le patient peut attribuer l’origine de ses sensations (les voix de mes anges gardiens) à des symptômes de sa maladie (qu’il accepte de traiter).
OBSERVANCE DU TRAITEMENT ET SCHIZOPHRENIE
EMC, HARDY et CRUUBLE
Représentation sociale : traitement camisole, fou dangereux, être faible, sans volonté
Donner de l’info sur médicaments
Addictions diminuent l’observance
Accroitre l’empathie dans la relation médecin-malade.
1 médicament
Programme éducation thérapeutique
Rappeler les rdv, agenda,
Répondre aux questions : craintes et effets secondaires
Les chiffres :
– Après hospitalisation 50 % d’arrêt à un an, 80 % à deux ans
– Si le traitement est suivi, le patient ne prend que 60 % de la dose
– 50 % des hospitalisations pour rechute due à arrêt du traitement
ANOSOGNOSIE – TOXICOMANIES
L’anosognosie totale ou partielle touche 60 % des patients, cela nous oblige à utiliser d’autres techniques de prise en charge
La confrontation du malade (par les soignants) au modèle de la maladie augmente le déni et la conviction pathologique du malade
La PEC des toxicomanies est délicate et doit être non confrontative ; elle est intégrée au suivi psychiatrique.
Entretien motivationnel
Techniques développées par X. AMADOR
Ecoute réflexive, empathie, accord, partenariat.
FIN
Dr Marc SIMONET
Psychiatre
FLERS